PCNLچیست؟
جراحی بسته سنگ کلیه از طریق پوست (percutaneous nephrolithotomy) PCNL ، یک روش جراحی پیشرفته برای خارج کردن سنگهای کلیه از طریق پوست است. در این فرایند، جراح کلیه ابتدا یک برش کوچک در پوست ایجاد کرده و از طریق آن یک لوله نازک و انعطافپذیر را به کلیه وارد میکند. سپس با استفاده از ابزارهای خاص، سنگهای کلیه را خرد کرده و آنها را خارج میکند.
مزایای عمل PCNL کلیه
حداقل تهاجم: در این روش، نیازی به جراحی باز نیست و تنها یک برش کوچک ایجاد میشود، در نتبجه میزان آسیب به بافتهای بدن از جمله بافت خود کلیه و اندامهای پیرامون آن کمتر است.
دقت بالا: با استفاده از دوربین و تجهیزات خاص، جراح میتواند دقت بالایی در برداشتن سنگها داشته باشد.
کاهش عوارض: جراحی سنگ کلیه به این روش نسبت به جراحیهای سنتی باز، عوارض کمتری مانند خونریزی و عفونت دارد.
میزان موفقیت بالا : در از بین بردن سنگهای بزرگ یا پیچیده کلیه یا سنگهایی که با روشهای دیگر مانند سنگ شکنی برون اندامی (ESWL) قابل درمان نبوده اند، روش بسیار موفقی است.
حداقل اسکار (جای زخم) : شامل ایجاد یک برش کوچک حدودا 2 سانتیمتری در پوست است، بنابراین جای زخم کمتر از جراحی باز است.
اقامت کوتاه مدت در بیمارستان: اکثر بیماران میتوانند در عرض 1 تا 2 روز پس از عمل به خانه بروند.
بهبودی سریع: در مقایسه با جراحی باز، PCNL زمان بهبودی سریعتری دارد و اکثر بیماران میتوانند در عرض چند هفته به فعالیتهای عادی خود بازگردند
کدام بیماران به جراحی PCNL نیاز دارند؟
سنگهای بزرگ: PCNL انتخاب اول در درمان بیمارانی است که سنگ کلیه بزرگتر از 2 سانتیمتر دارند. از جمله سنگ شاخ گوزنی
سنگهایی که در محلهای دشوار کلیه قرار دارند: برخی سنگها در بخشهایی از کلیه قرار دارند که دسترسی به آنها با روشهای دیگر دشوار است.
عدم موفقیت در درمان با سایر روشها: اگر سنگهای کلیه با روشهای غیرتهاجمی مانند سنگ شکن برون اندامی درمان نشده باشند، این جراحی میتواند مؤثر باشد
بیماران با وضعیتهای بدنی خاص مثل بدشکلیهای مادرزادی ستون فقرات، که دسترسی به سنگ با روشهای دیگر دشوار است.
البته تصمیم برای انجام PCNL به عوامل مختلفی از جمله اندازه، محل و ترکیب سنگ و همچنین سلامت کلی بیمار و شرایط جسمی وی بستگی دارد. اورولوژیست هر مورد را به صورت جداگانه ارزیابی میکند تا بهترین روش برای برداشتن سنگ را تعیین کند.
آمادگی برای عمل PCNL کلیه
پیش از هر چیز بیمار باید توسط متخصص اورولوژی ویزیت و معاینه شود. تا محل دقیق و اندازه سنگ کلیه با کمک سونوگرافی یا سیتیاسکن مشخص شود. سپس با اخذ شرح حال و سابقه بیماریهای فرد و انجام تستهای تشخیصی از جمله آزمایش خون و ادرار و نوار قلب (ECG) ، نیاز به انجام مشاوره با پزشکان متخصص دیگر از جمله قلب یا داخلی از جهت اقدامات لازم قبل از انجام بیهوشی و عمل جراحی مشخص میشود.
اگر بیمار دچار عفونت ادراری فعال باشد، جراحی به تعویق میافتد تا ابتدا با آنتیبیوتیک درمان شود. انجام عمل در حضور عفونت فعال ادراری میتواند خطرناک باشد و احتمال تب و عفونت پس از عمل را افزایش دهد.
بهتر است بیمار در روزهای قبل از عمل، مایعات بیشتری مصرف کند تا کلیهها عملکرد بهتری داشته باشند و از مصرف غذاهای سنگین یا نمک زیاد خودداری شود.
برخی داروها مانند داروهای رقیقکننده خون، آسپرین، وارفارین، پلاویکس یا داروهای ضدالتهاب باید چند روز قبل از عمل با نظر پزشک قطع شوند.
بیمار باید حداقل 6 الی 8 ساعت قبل از عمل از مصرف نوشیدنی و غذا خودداری کند.
پیش از عمل، پزشک بیهوشی وضعیت عمومی، سابقه دارویی و بیماریهای زمینهای بیمار را بررسی میکند تا نوع بیهوشی مناسب (عمومی یا نخاعی) را مشخص کند.
برای عمل pcnlبیمار معمولا یک روز زودتر یا صبح روز عمل بستری میشود و سرم و آنتی بیوتیک لازم قبل از عمل به وی تزریق میشود.
PCNL چگونه انجام میشود؟
جراحیPCNL با ایجاد یک برش کوچک دو تا سه سانتیمتری در پشت بدن و دسترسی مستقیم به کلیه با کمک گرفتن از سونوگرافی یا تصویربرداری اشعه ایکس انجام میشود. از طریق مسیر ایجاد شده در پوست، ابتدا یک لوله و بعد از آن ابزارهای لازم برای انجام جراحی مانند آندوسکوپ و ابزار مخصوص سنگشکنی و خارج کردن سنگ، وارد کلیه میشوند. جراح با استفاده از این ابزارها، موقعیت سنگ را شناسایی، آن را به قطعات کوچکتر شکسته و سپس خارج میکند.
امکان دارد جراح جهت اطمینان از خروج راحت خرده سنگها و خون و لخته از محل عمل، اقدام به تعبیه استنت دبل جی (DJ stent) و یا نفروستومی برای بیمار نماید.
استنت دبل جی (DJ stent) : لوله ای نازک و انعطاف پذیر است که حین جراحی، در حالب بیمار قرار داده میشود. یک سر آن در کلیه و سر دیگر آن در مثانه است و وظیفه آن کمک به خروج ادرار، خون یا خرده سنگ از کلیه به سمت مثانه است. از سطح بدن بیمار خارج نشده و بیمار بدون هیچ مشکل ظاهری میتواند آن را در داخل بدن خود داشته باشد. لازم است جراح چند هفته بعد در اتاق عمل و طی یک بیهوشی سبک و کوتاه مدت اقدام به خارج کردن دبل جی از طریق مجرا کند. زیرا باقیماندن طولانی مدت دبل جی میتواند باعث ایجاد رسوب، سنگ، عفونت و آسیب به کلیه بیمار شود.
مادامی که بیمار در بدن خود استنت دبل جی دارد میتواند عوارض خفیفی از جمله ادرار خونی، سوزش یا تکرر ادرار یا درد پهلو را تجربه کند که جراح برای کنترل این عوارض دارو تجویز میکند.
نفروستومی : لوله ای قابل انعطاف است که در محل برش عمل جراحی PCNL قرار میگیرد. یک سر آن در کلیه قرار داده میشود. سر دیگر آن از پوست بیرون آورده شده و به کیسه ای وصل میشود. جراح با این کار همچنین از تجمع خون یا عفونت و ایجاد درد و آبسه در محل عمل پیشگیری میکند.
معمولا با کاهش میزان خروجی نفروستومی، جراح آن را هنگام ترخیص از بیمارستان و یا چند روز بعد و در مطب بصورت سرپایی خارج میکند.
عوارض عمل PCNL کلیه
هرچند این جراحی بهعنوان یک روش ایمن شناخته میشود، اما مانند هر عمل جراحی دیگری ممکن است برخی عوارض جانبی به همراه داشته باشد. این عوارض عبارتند از:
تب و عفونت: همه بیماران از زمان بستری شدن در بیمارستان تحت درمان با آنتیبیوتیک قرار میگیرند تا احتمال بروز عفونت بعد از جراحی تا حد ممکن کاهش پیدا کند. همچنین مصرف مایعات و داروهای تجویزی پزشک معالج موجب کاهش عفونت بعد از عمل میشود.
خونریزی: معمولا خفیف است و به راحتی توسط جراح قابل کنترل است.
آسیب به اندام مجاور: آسیب به اندامهای مجاور از جمله روده یا پرده جنب بسیار نادر است و با تشخیص به موقع و درست قابل درمان است.
وجود خون در ادرار: بعد از جراحی تا چند روز ممکن است فرد در ادرار خون مشاهده کند که طبیعی است و بعد از چند روز بهبود مییاید.
درد و ناراحتی پس از عمل: پس از جراحی، احساس درد کلیه و پهلو طبیعی است. جهت کنترل آن مصرف داروهای تجویزی پزشک و مایعات فراوان توصیه میشود.
باقی ماندن سنگ و احتمال نیاز به عمل مجدد: این احتمال وجود دارد که به دلیل حجم زیاد سنگ و یا موقعیت قرارگیری سنگها درون کلیه ، خارج کردن همه سنگها در یک جلسه بعلت طولانی شدن زمان عمل، موجب افزایش احتمال عوارض از جمله خونریزی یا عفونت یا آسیب به کلیه شود. در این موارد بنا بر تشخیص جراح پس از بیرون آوردن مقدار مناسبی از سنگها عمل خاتمه میابد و برنامه ریزی لازم جهت شکستن و خارج کردن باقی سنگها در نوبت عمل دیگری انجام میشود.
دوره نقاهت PCNL
یطور معمول پس از جراحی به مدت یک یا دو روز بستری در بیمارستان نیاز است. در این دوران یک نفروستومی جهت خروج خون و ادرار و خرده سنگ ها از کلیه و یک سوند ادراری در مثانه برای اینکار استفاده میشود. معمولا آنها قبل از ترخیص بیمار از بیمارستان، خارج میشوند. همچنین در زمان بستری بودن فرد در بیمارستان تصویربرداری از کلیه انجام میشود تا از خارج شدن تمامی سنگها از کلیه اطمینان حاصل شود.
مراقبتهای بعد از PCNL
مراقبت از محل زخم
رعایت بهداشت محل زخم جراحی امری ضروری است. جای زخم را میتوان با آب و صابون شستشو داد و سپس آن را خشک کرده و با گاز استریل پانسمان کرد. در صورتی که محل زخم ترشح نداشت پانسمان لازم نیست.
باید سعی شود هنگام خواب به پهلوی مخالف خوابید تا از ایجاد فشار به محل زخم جلوگیری شود.
احتمال خروج ترشحات از محل زخم حتی تا ۴۸ ساعت بعد از عمل وجود دارد. اگر بیشتر از این زمان خروج ترشحات ادامه پیدا کرد، باید به پزشک مراجعه کرد.
در صورت نگه داشته شدن نفروستومی در محل خود بنابر تشخیص جراح، باید مواظب بود تا نفروستومی کشیده نشود . همچنین از دستکاری یا فشار دادن آن باید پرهیز کرد.
فعالیتهای روزمره
در طی هفته اول بعد از عمل به تدریج باید فعالیتهای عادی روزمره را از سر گرفت. ۲ تا ۳ روز استراحت نسبی کافی است و استراحت مطلق به هیچ وجه توصیه نمیشود.
برای جلوگیری از تشکیل لخته خون لازم است که روزانه پیاده روی سبک داشته باشید و از نشستن های طولانی مدت بپرهیزید. حداقل 1 تا 2 هفته پس از انجام عمل رانندگی نکنید.
در مورد شغلهای اداری، برگشتن به محل کار پس از یک هفته توصیه میشود.
به مدت ۳ هفته باید از رابطه جنسی اجتناب کرد.
تا ۴ هفته باید از فعالیت سنگین و ورزش شدید خودداری کرد.
استحمام بعد از برداشتن سوند بلامانع است.
تغذیه
بعد از عمل فرد باید مایعات کافی مصرف کند ( روزانه بین ۱۰ تا ۱۲ لیوان)
با مصرف غذای سبک و سبزیجات فراوان از ایجاد یبوست و فشار به اندامهای داخلی جلوگیری کنید.
مصرف مایعات فراوان و مصرف به موقع داروهای تجویزی پزشک برای کنترل درد و علایم ناشی از استنت دبل جی توصیه میشوند.
اگرچه مصرف گوشت و مواد پروتئینی در رژیم غذایی طولانی مدت افرادی که سنگ کلیوی دارند باید محدود و کنترل شده باشد، ولی از آنجا که مصرف مواد پروتئینی و ویتامین های مختلف از جمله ویتامین آ باعث تسریع روند بهبود زخم میشوند ،مصرف میوه ، سبزیجات ومواد پروتئینی کم چرب مثل مرغ و ماهی در دوره پس از عمل توصیه میشوند.
جهت تسکین درد، مصرف مایعات فراوان، پیاده روی سبک و در صورت لزوم استفاده از استامینوفن توصیه میشود. مصرف مسکن هایی مانند بروفن و دیکلوفناک ممکن است باعث افزایش خونریزی شود بنابراین استفاده از آنها توصیه نمیشود.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کنیم ؟
در صورت وجود هر کدام از موارد زیر باید هرچه سریعتر به پزشک معالح یا اورژانس مراجعه کرد:
تب
تهوع و استفراغ شدید
خونریزی شدید یا احساس ضعف و سرگیجه
احساس درد و گرفتگی قفسه سینه یا درد شدید و ناگهانی محل عمل
عدم توانایی در ادرار کردن
آیا میتوان جراحی PCNL را به تعویق انداخت؟
در فردی که ارولوژیست برای سنگ کلیه او PCNL را لازم دیده است ، در صورتی که موقعیت قرارگیری سنگها طوری باشد که در کلیه و مجاری ادراری انسداد ایجاد کنند، به دلیل خطراتی که انسداد مجاری کلیه میتواند برای سلامتی فرد و یا کلیه او ایجاد کند، نمیتوان جراحی را به هیچ عنوان به تعویق انداخت و فرد باید در اسرع وقت آماده جراحی شود. کم نیستند افرادی که به علت عدم تشخیص و یا درمان به موقع سنگهای انسدادی دستگاه ادراری، به تدریج و بدون هیچگونه علامت هشدار دهنده ای یک یا هر دو کلیه خود را از دست داده و دچار نارسایی کلیه و یا تحمل اقداماتی مثل دیالیز و یا جراحی خارج کردن کلیه عفونی از بدن شده اند.
چگونه پس از جراحی از تشکیل سنگ کلیه مجدد جلوگیری کنیم؟
بعد از جراحی با مصرف روزانه آب و مایعات فراوان، مصرف غذاهای حاوی کلسیم از جمله لبنیات به میزان معمول، کم کردن مصرف نمک در رژیم غذایی، حفظ وزن مناسب، ورزش منظم، عدم مصرف الکل ، کاهش مصرف مواد غذایی حاوی اگزالات مثل آجیل یا چای مانده، محدود کردن مصرف نوشیدنیهای شیرین و کافئیندار میتوان از بروز مجدد سنگ کلیه جلوگیری کرد.
مراجعه بعدی به پزشک
معمولا بعد از دو الی سه هفته جهت ویزیت و معاینه مجدد به پزشک خود مراجعه کنید. با انجام تصویربرداری جدید، پزشک در مورد نیاز یا عدم نیاز به عمل مجدد با شما صحبت خواهد کرد. همچنین اقداماتی مثل رعایت رژیم غذایی و یا دارویی مناسب جهت جلوگیری از تشکیل مجدد سنگ، زمان انجام آزمایشات و یا تصویر برداری های مجدد و همچنین زمان ویزیتهای احتمالی بعدی به شما آموزش داده خواهد شد. همچنین در صورت تعبیه دبل جی برای خروج آن به شما نوبت عمل داده خواهد شد.
عمل جراحی PCNL چیست؟
در حاضر در کل دنیا مهمترین جراحی جهت خارج کردن سنگهای بزرگ کلیه میباشد که طی آن از طریق یک یا چند شکاف کوچک در پهلو وارد کلیه شده و سنگها خرد و خارج میشوند.
این عمل مناسب چه بیمارانی میباشد؟
سنگهای کلیه بزرگتر از ۲ سانتیمتر
سنگهای زیر ۲ سانتیمتر مقاوم به سنگ شکنی(ESWL)
سنگهای بزرگتر از یک سانتیمتر ابتدای حالب
میزان موفقیت این جراحی در پاک نمودن کامل کلیه چقدر است؟
بطور متوسط ۹۰ تا ۹۵ درصد است.
عوارض این جراحی را شرح دهید؟
خونریزی، عفونت، آسیب ارگانهای مجاور ِ کلیه،عوارض مرتبط با بیهوشی
دوره نقاهت این جراحی چقدر است؟
لازم است تا ۲ هفته از هرگونه فعالیت شدید پرهیز نمود ولی کارهای سبک را میتوان پس از چند روز شروع کرد.
آیا طی جراحی استنت داخلی کار گذاشته میشود؟ بله در اکثر مواقع دابل جی یا استنت داخلی کار گذاشته میشود که پس از ترمیم کامل کلیه( معمولا یکماه) خارج میشود.
آیا طی جراحی سنگها خارج میشوند یا فقط خرد شده و در طی زمان باید خود بیمار آنها را دفع نماید؟ نه سنگها کامل خرد و خارج میشوند.
بیمار چه مدت در بیمارستان بستری میشود؟ معمولا ۲۴ تا ۴۸ ساعت،مگر تب یا خونريزي یا عارضه خاصی رخ دهد.
آیا این جراحی نیاز به بیهوشی دارد؟ بله با بیهوشی عمومی یا بی حس نخاعی قابل انجام است.
آیا بعد از عمل نیاز به سوند هست؟ بله حدود ۶ تا ۲۴ ساعت پس از عمل سوند مجرا گذاشته میشود.
طول مدت جراحی چقدر است؟ حددود ۱.۵ تا ۲ ساعت